……………………………………………….	    miejscowość, data

Oświadczenie wnioskodawcy dot. naboru w ramach Poddziałania 6.1.4 A
RPO WD 2014-2020 (nabór nr RPDS.06.01.04-IP.03-02-280/17)
		
W związku z ubieganiem się o dofinansowanie na realizację Projektu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Projektu)
działając w imieniu Wnioskodawcy: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wnioskodawcy,)
Oświadczam, iż w dniu składania wniosku aplikacyjnego dotyczącego ww. projektu, nie posiadam statusu podmiotu prowadzącego. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie dostarczyć, jednak nie później niż 3 miesiące od daty zakończenia realizacji Projektu, właściwy dokument, potwierdzający posiadanie takiego statusu. 

………………………………….
podpis Wnioskodawcy